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そんなレセプトチェックで大丈夫か?

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レセプトチェック

セプトという言葉を耳にしたことはありますか?

 

今朝のNHKのニュースで、レセプトに関する興味深い内容が取り上げられていました。過去に「医療事務」の仕事や、「レセプトに関わる仕事」に就いていた私はこういう話題はスルーできません(*´Д`)。

 

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診療報酬の審査を9割コンピューターに任せる?

厚生労働省が医療費の抑制につなげるため、

 

2022年までに、審査の9割をコンピューターに任せる

 

という計画を打ち出しました。

 

現在もすでにコンピュータ-のチェックは行われていますが、一次審査の時だけのようなんですね(審査の場を見ることができないので、各医療機関の先生から聞いた情報ですまぁそれも厳密ではないんでしょうけど・・・。)

 

記事の中に出てくる「社会保険診療報酬支払基金」とは、医療機関から提出されたレセプトをチェックする「一次審査」の業務を担っています。

 

 

 レセプト(診療報酬明細書)とは?

レセプトとは、患者さんが医療機関を受診した際にかかった診療費を、一カ月分にまとめたもの(明細書)をさします。

 

 

レセプト請求の流れ

医療機関で作成されたレセプトは、社会保険に加入されている方は「社会保険診療報酬支払基金」へ、国民健康保険に加入されている方は「国民健康保険団体連合会」に送られます。 *1

 

一次審査を通過したレセプトは、皆さんが加入している保険者(協会けんぽや共済保険、市町村国保、全国国保など)に送られ、さらに二次審査を受けます。一次審査で見逃した請求がないかをもう一度チェックする、という感じでしょうか。

そこで間違いがなければ、保険者から医療機関(クリニックや病院など)へ医療費が振り込まれます。

 

 

最初から保険者へレセプトを送ればいいんじゃないの?

と思われるかもしれませんね。

 

レセプトの枚数は私たちが想像している以上に膨大な枚数です。その膨大な枚数のレセプトを保険者がすべてチェックするのは不可能なんですね。そこで一次審査で振るいをかけ、保険者の審査の負担を軽減しています。

 

 

「社会保険診療報酬支払基金」の年間コストはどのくらい?

なんと、

 

900億円!

 

想像をはるかにこえて「へぇ」という感想しか出てきません。数字だけみると巨額なのは確かです。

 

この費用を国は抑えたいと・・・。

 

そのための「ICT」(情報通信技術)や「AI」(人工知能)を導入し2022年までに審査業務の9割をコンピューターでさせるらしいです。

 

そして、2024年度末までに20%人員削減。これが計画のようです。

 

国民の保険料軽減をうたっていますが・・・、元医療事務の現場にいた私からいわせていただくと

 

コンピューターによる100%のチェックは無理ちゃうかー。

 

 

 

本当にICTやAIでチェックが可能なのか

9割・・・はむずかしいのではないかと。自費と保険診療がかかわる産婦人科だと、今でもレセプトチェック機能は使えないのが現実です。

 

それに患者さんはロボットじゃない。どうしてもこの治療、この薬が必要であるというケースも多々あるので、そういうレセプトについては医療機関は「必要性を明細書に記載」し提出しています。 

 

AIの知能がどのくらいすぐれているかわかりません。いずれは90%も可能かもしれない。でも、

 

2年に1回やってくる診療報酬の改定(年々細かなルールになっていっている)に対応できるのか?

 

そんなことを考えながらニュースを見ていました。動き出したけどやっぱりや~めたなんてことにならないようにしてくださいね!

*1:「国民健康保険団体連合会」も「社会保険診療報酬支払基金」と同様、レセプトの一次審査を行う機関です。