夫婦2人とわんこ1匹。好きなものに囲まれて暮らす。

好きなものに囲まれて暮らす。

夫婦とトイプードル凪(なぎ)との2人+1匹暮らし。いろんなことに「オタク」な「なぎパパ」、「ショッピング好き」の「なぎママ」が好きなことを綴っています。凪との暮らしも公開!?

そんなレセプトチェックで大丈夫か?

スポンサーリンク


レセプトチェック

セプトという言葉を耳にしたことはありますか?今朝のNHKのニュースで、レセプトに関する興味深い内容が取り上げられていました。過去に「医療事務」の仕事や、「レセプトに関わる仕事」に就いていた私はこういう話題はスルーできません(*´Д`)。

診療報酬の審査を9割コンピュータに任せる?

厚生労働省が医療費の抑制に繋げるため、2022年までに審査の9割をコンピュータに任せるという計画を打ち出しました。現在もすでにコンピュータのチェックは行われていますが、一次審査の時だけのようなんですね(審査の場を見ることが出来ないので、各医療機関の先生から聞いた情報ですまぁそれも厳密ではないんでしょうけど・・・。)記事の中に出てくる「社会保険診療報酬支払基金」とは、医療機関から提出されたレセプトをチェックする「一次審査」の業務を担っています。

 レセプト(診療報酬明細書)とは?

レセプトについても簡単に触れたいと思います。レセプトとは患者さんが医療機関を受診した際にかかった診療費を、一ヶ月分にまとめたもの(明細書)です。

レセプト請求の流れ

医療機関で作成されたレセプトは、社会保険に加入されている方は「社会保険診療報酬支払基金」へ、国民健康保険に加入されている方は「国民健康保険団体連合会」に送られます。 *1一次審査を通過したレセプトは、加入している保険者(協会けんぽや共済保険、市町村国保、全国国保など)に送られ二次審査を受けます。「最初から保険者へレセプトを送ればいいんじゃないの?」と思われるかもしれませんが、レセプトの枚数は私たちが想像している以上に膨大な枚数です。その膨大な枚数のレセプトを保険者がすべてチェックするのは不可能なんですね。そこで一次審査で振るいをかけ、保険者の審査の負担を軽減しています。

「社会保険診療報酬支払基金」の年間コストはどのくらい?

なんと900億円!と言いましたが、想像をはるかに超え「へぇ」という感想しか出てきません。数字だけみると巨額なのは確かです。この費用を国は抑えたいと。そのための「ICT」(情報通信技術)や「AI」(人工知能)を導入し2022年までに審査業務の9割をコンピュータでさせると。そして、2024年度末までに20%人員削減。これが計画のようです。国民の保険料軽減をうたっていますが・・・、元医療事務の現場からいた人間にいわせていただくとそこだけで解決する話ではなく別の問題も出てきそうな・・・。

「元医療事務員だった私」の心配

コンピュータでチェックさせるということは、審査に通る、通らないというボーダーラインが今よりはっきりするわけで、審査機関側がコンピュータでチェック出来るなら、医療機関も審査機能が付いたレセプトコンピュータを導入しますよね。*2そうなると、審査していた従業員のお給料や残業代にも影響が出るのではないでしょうか。雇う立場からすればメリットはありますが、働く側はどうなんでしょう?

現にコンピュータの一次チェックが始まった時から「レセプトチェックソフト」を導入する医療機関が急激に増えましたし、これまでチェック業務を請け負っていた業者が医療機関との契約終了している場に立ち会ったこともあります。末端のことまで考えてはいないんでしょうけど。お国は。

本当にICTやAIでチェックが可能なのか

9割・・・は無理じゃないかなぁと。自費と保険診療がかかわる産婦人科だと今でもレセプトチェック機能は使えないのが現実です。それに患者さんはロボットじゃない。どうしてもこの治療、この薬が必要であるというケースも多々あるので、そういうレセプトについては医療機関は「必要性を明細書に記載」し提出しています。 

AIの知能がどのくらいすぐれているかわかりません。いずれは90%も可能かもしれない。でも2年に1回やってくる診療報酬の改定(年々細かなルールになっていっている)に対応できるのか?そんなことを考えながらニュースを観ていました。みんなが「WinーWin」となる社会づくりをよろしくお願いしますm(__)m。

*1:「国民健康保険団体連合会」も「社会保険診療報酬支払基金」と同様、レセプトの一次審査を行う機関です。

*2:すでにレセプトチェックソフトや電子カルテは存在しています。